La colangite sclerosante primitiva è una malattia rara che colpisce i grandi dotti biliari intra ed extraepatici. Queste strutture sono deputate al trasporto della bile che è prodotta ininterrottamente dalle cellule epatiche, gli epatociti.
Tale sostanza è una soluzione contenente i sali biliari, necessari per la digestione dei grassi e delle vitamine liposolubili e per l’eliminazione della bilirubina e del colesterolo.
Le strutture appena descritte sono colpite da un processo infiammatorio che lentamente causa la formazione di tessuto cicatriziale, attorno ai dotti biliari. Questo processo fibrotico genera un progressivo restringimento ed indurimento dei dotti che ostacolano quindi il deflusso della bile. Questo può causare infezioni che coinvolgono le vie biliari (colangiti), inoltre la malattia con la formazione di cicatrici nel tessuto epatico, può condurre alla cirrosi più o meno lentamente. La colangite sclerosante primitiva è un importante fattore di rischio per la formazione di tumori del fegato e delle vie biliari.
Causa
La causa della colangite sclerosante primitiva non è del tutto nota. Le evidenze dimostrano che il danno alle vie biliari possa essere causato da una disfunzione del sistema immunitario precipitata da un agente tossico o da un evento infettivo, in individui geneticamente predisposti. L’associazione frequente con le malattie infiammatorie croniche intestinali (morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa) ha fatto suppore una patogenesi comune ed un ruolo dell’asse intestino-fegato. Può anche associarsi con l’epatite autoimmune a definire lo spettro patologico definito Overlap Syndrome.
L’insorgenza è prevalente nei maschi tra i 25 ed i 45 anni, ma può manifestarsi anche in età pediatrica. La prevalenza pare attestarsi intorno ai 5-10 individui su 100000.
La colangite sclerosante primitiva non è trasmissibile da individuo ad individuo a differenza delle epatiti virali.
Sintomi
I sintomi di esordio della colangite sclerosante primitiva possono essere subdoli e nelle fasi iniziali possono essere anche assenti; i più comuni sono prurito ed una stanchezza debilitante. La patologia che avanza dà segni di sé, in particolare sono molto frequenti, come già detto le infezioni a partenza delle vie biliari che si manifestano con ittero (occhi e cute gialli), febbre con brivido scuotente e dolore addominale.
Nelle fasi più avanzate possono comparire segni e sintomi dovuti ad ulteriore peggioramento dei restringimenti delle vie biliari ed includono:
Sempre più frequenti episodi infettivi con ittero e febbre con brivido scuotente.
Dolore addominale.
Prurito sempre più intenso.
Mancanza di appetito.
Denutrizione e perdita di peso.
Quando la fibrosi peggiora fino a portare il fegato ad un quadro di cirrosi, compaiono i segni ed i sintomi tipici comuni a tutte le forme di danno cronico:
Gonfiore alle caviglie e ai piedi (edemi).
Accumulo di liquido in addome (ascite).
Sanguinamento gastrointestinale causato dalla rottura delle vene dell’esofago, secondario al aumento della pressione nel sistema venoso a monte del fegato.
Confusione mentale e rallentamento motorio (encefalopatia porto-sistemica), causati dall’accumulo di scorie circolanti nel sangue e secondario al malfunzionamento del fegato.
Al di là delle manifestazioni direttamente correlate alla disfunzione epatica ed all’ostruzione delle vie biliari, vista l’associazione della colangite sclerosante primitiva con altre patologie, possono essere presenti, sintomi riferibili alle patologie croniche intestinali: diarrea ematica o mucosa, calo ponderale o dolore addominale. Inoltre si manifesta comunemente l’osteoporosi.
Diagnosi
La malattia viene diagnosticata eseguendo:
Esami del sangue: test di funzionalità epatica (transaminasi, gammaGT, fosfatasi alcalina, bilirubina), indici infiammatori (PCR) ed emocromo; ricerca di autoanticorpi (ANA, AMA, ANCA, LKM, ASMA).
Esami strumentali: risonanza magnetica mirata allo studio delle vie biliari (colangioRMN).*
Per valutare il grado di fibrosi e per definire il quadro patologico può essere necessaria una biopsia epatica.
*L’esame consente di visualizzare lo stato dei dotti biliari, in particolare gli eventuali importanti restringimenti. Qualora fossero utili delle manovre procedurali, si esegue un’ERCP che consente la visualizzazione diretta della via biliare tramite l’iniezione diretta di contrasto nella via biliare principale, con accesso allo sbocco della via biliare ed il duodeno (prima parte del piccolo intestino) tramite una gastroscopia. Questa manovra consente di posizionare dei dilatatori qualora le vie biliari presentassero dei restringimenti serrati.
Alla definizione diagnostica il medico specialista può rilasciare l’esenzione specifica per malattia rara (codice RI0050). Il paziente avrà quindi diritto alla gratuità di tutti gli accertamenti diagnostici, secondo il sistema in vigore per coloro in possesso dei codici di esenzione per malattia rara RIxxx.
Trattamenti attualmente disponibili
Una terapia mirata e specifica per la colangite sclerosante primitiva non esiste. L’unica cura possibile e risolutiva è il trapianto di fegato, che viene proposta al paziente quando la malattia epatica è avanzata.
Le terapie utilizzate sono atte a prevenire le complicanze. Le infezioni a partenza dalle vie biliari vengono prontamente trattate con trattamenti antibiotici.
L’acido ursodesossicolico viene utilizzato al dosaggio di 13-15 mg/kg ma la sua efficacia è dibattuta.
Gli antistaminici e la colestiramina (farmaco in grado di legare gli acidi biliari nell’intestino e favorirne l’escrezione) sono utilizzati per trattare il prurito. Può essere utilizzata, nei casi più difficili la rifampicina, un antibiotico, che per motivi sconosciuti è efficace per trattare tale sintomo. Dati più recenti mostrano come il farmaco bezafibrato sia molto utile al controllo del prurito colestatico.
Come già detto, il rischio della fibrosi è che le vie biliari si restringono così tanto da ostacolare il passaggio della bile, c’è la necessità che intervenga l’endoscopista che tramite la già citata ERCP può inserire dei dilatatori (stent) per mantenerne la pervietà. Qualora l’endoscopista non riuscisse, può rivelarsi utile l’intervento del chirurgo o del radiologo interventista con il posizionamento di drenaggi percutanei che attraverso la parete addominale raggiungono le vie biliari occluse.
Trattamenti in fase di studio
Vista la mancanza di farmaci specifici per questa patologia, sono in fase di sperimentazione alcuni farmaci, tra i quali:Inibitore Di IBAT VLX-301
- Acido Nurocolico
- Inibitore Di IBAT A3907
- Vancomicina Orale
- Inibitore Di IBAT VLX-301
- Inibitore Di IBAT A3907
- Vancomicina Orale
Prevenzione
La malattia non può essere prevenuta, proprio a causa della sua non chiara eziopatogenesi. È buona norma tuttavia evitare ulteriori insulti per il fegato quando la diagnosi viene eseguita: limitare e se possibile evitare il consumo di alcolici ed evitare l’ingrassamento.